1. Données personnelles du patient
Numéro Dossier
[dn]
Nom
[qc2]
Prénom
[qc3]
Sexe
[qr1]
Rue
[qc4]
Numéro
[qc5]
Code postal
[qc6]
Commune
[qc7]
Date de naissance
[qc8]
Nationalité
[qr2]
Âge au moment de l'accident
[qc9] [qr3]
Téléphone
[qc10]
GSM
[qc11]
E-mail
[qc12]
Status
[qr14]
Profession
[qr15]
2. Données du bénéficiaire
Le patient est-il le bénéficiaire ?
[qr13]
Relation
[qr4]
Nom
[qc15]
Prénom
[qc16]
Sexe
[qr60]
Rue
[qc17]
Numéro
[qc18]
Code postal
[qc19]
Commune
[qc20]
Date de naissance
[qc21]
Nationalité
[qr5]
Téléphone
[qc90]
GSM
[qc91]
E-mail
[qc92]
Status
[qr14]
Profession
[qr17]
3. Situation familiale de la famille du patient.
Nombre de personnes qui vivent du revenu familial
[qc22]
4. Données de l'accident
Date de l'accident
[qc24]
Hôpital
[qc78]
Centre de brûlés (Dernier)
[qr8]
Si transfer, Centre de brûlés précédent
[qr20]
Localisation des brûlures
[qr59]
Profondeur des brûlures
[qr9]
Pourcentage de brûlures
[qc25] %
Genre d'accident
[qr10]
Enregistrement
Date d'admission
[qc26]
Date de sortie
[qc27]
Durée de l'admission
[qc28]
Cette demande concerne t-elle une nouvelle admission ?
[qr61]
5. Situation d'assurance(s)
Assurance 1
[qr11]
Assurance 2
[qr12]
6. Situation financière familliale
Rentrées mensuelles familliale
Revenus
[qc29] €
Indemnités de mutuelle
[qc30] €
Invalidité
[qc31] €
Chômage
[qc32] €
Allocation familiale
[qc33] €
Pension
[qc34] €
CPAS
[qc35] €
Pension alimentaire
[qc36] €
Revenus immobiliers
[qc37] €
Autres
[qc38] €
TOTAL DES REVENUS
[qa1] €
Sorties mensuelles familliale
Loyer
[qc39] €
Chauffage
[qc40] €
Electricité et gaz
[qc41] €
Eau
[qc42] €
Assurance auto
[qc43] €
Assurance incendie
[qc44] €
Assurance familiale
[qc45] €
Assurance diverses
[qc46] €
Téléphone
[qc47] €
Taxes auto
[qc48] €
Taxes commune
[qc49] €
Précompte mobilier
[qc50] €
Aide familiale
[qc51] €
Frais médicaux
[qc74] €
Frais judiciaires
[qc75] €
Frais scolaires
[qc76] €
Frais de crèche et de garderie
[qc77] €
Total crédit personel
[qc52] €
Total crédit voiture
[qc72] €
Total crédit maison/appartement
[qc73] €
Autres
[qc53] €
- [qc100]
[qc101] €
- [qc102]
[qc103] €
- [qc104]
[qc105] €
- [qc106]
[qc107] €
SORTIES TOTALES
[qa2] €
RESTE (rentrées moins sorties)
[qa3] €
Reste mensuel par personne
[qa4] €
7. Frais médicaux
Intervention personelle
Facture 1
[qc54] €
Facture 2
[qc55] €
Facture 3
[qc56] €
Facture 4
[qc57] €
Facture 5
[qc58] €
TOTAL
[qa5] €
Intervention personelle revalidation
Kiné à la maison
[qc59] €
Kiné en ambulatoire
[qc60] €
Centre de revalidation
[qc61] €
TOTAL
[qa6] €
Soins complémentaires
Consultations
[qc62] €
Pharmacie
[qc63] €
Divers
[qc64] €
TOTAL
[qa7] €
Frais de transport
Pendant l'hospitalisation
[qc65] €
Après l'hospitalisation
[qc66] €
Ambulance/Hélicoptère
[qc67] €
TOTAL
[qa8] €
Vêtements compressifs
Facture 1
[qc68] €
Facture 2
[qc69] €
Facture 3
[qc70] €
TOTAAL
[qa9] €
Autres frais (spécifiez)
- [qc80]
[qc81] €
- [qc82]
[qc83] €
- [qc84]
[qc85] €
- [qc86]
[qc87] €
- [qc88]
[qc89] €
TOTAAL
[qa90] €
TOTAL GÉNÉRAL DE L'ACCIDENT
=>
[qa10]
CATÉGORIE D'INTERVENTION PAR LA FONDATION
=>
[qa11]
INTERVENTION DEMANDÉE
=>
[qa12]
Paiement
Cheque
[qc110]
[qc111] €
[qc112]
Virement
[qc113]
[qc114] €
[qc115]
Virement
[qc116]
[qc117] €
[qc118]
Virement
[qc119]
[qc120] €
[qc121]
Virement
[qc122]
[qc123] €
[qc124]
Virement
[qc125]
[qc126] €
[qc127]
MOTIVATION
=>
[qc71]
Décision de la commission
=>
[qr21]