1. Personalia van de patiënt
Dossiernummer
[dn]
Naam
[qc2]
Voornaam
[qc3]
Geslacht
[qr1]
Straat
[qc4]
Nummer
[qc5]
Postcode
[qc6]
Gemeente
[qc7]
Geboortedatum
[qc8]
Nationaliteit
[qr2]
Leeftijd bij ongeval
[qc9] [qr3]
Telefoon
[qc10]
GSM
[qc11]
E-mail
[qc12]
Status
[qr14]
Beroep
[qr15]
2. Personalia Begunstigde
Is de patiënt de begunstigde ?
[qr13]
Relatie
[qr4]
Naam
[qc15]
Voornaam
[qc16]
Geslacht
[qr60]
Straat
[qc17]
Nummer
[qc18]
Postcode
[qc19]
Gemeentje
[qc20]
Geboortedatum
[qc21]
Nationaliteit
[qr5]
Telefoon
[qc90]
GSM
[qc91]
E-mail
[qc92]
Status
[qr14]
Beroep
[qr17]
3. Familiale situatie van de familie van de patiënt.
Aantal personen die leven van het gezinsinkomen
[qc22]
4. Gegevens van het ongeval
Datum van het ongeval
[qc24]
Perifeer ziekenhuis toevoegen
[qc78]
Brandwondencentrum
[qr8]
Als er een overplaatsing plaatsvond, Brandwondencentrum (vorige)
[qr20]
Lokatie brandwonden
[qr59]
Diepte Brandwonden
[qr9]
Percentage Brandwonden
[qc25] %
Soort ongeval
[qr10]
Opname
Opnamedatum
[qc26]
Ontslagdatum
[qc27]
Verblijfsduur
[qc28]
Betreft deze aanvraag een nieuwe opname?
[qr61]
5. Verzekeringssituatie
Verzekering 1
[qr11]
Verzekering 2
[qr12]
6. Financiëel overzicht gezin
Inkomsten per gezin per maand
Beroepsinkomen
[qc29] €
Uitkering van het ziekenfonds
[qc30] €
Invaliditeitsuitkering
[qc31] €
Werkloosheidsuitkering
[qc32] €
Kinderbijslag
[qc33] €
Pensioen
[qc34] €
OCMW
[qc35] €
Alimentatie
[qc36] €
Huurinkomsten
[qc37] €
Andere
[qc38] €
Totaal Inkomen
[qa1] €
Uitgaven per gezin per maand
Huur of lening
[qc39] €
Verwarming
[qc40] €
Electriciteit en gas
[qc41] €
Water
[qc42] €
Verzekering Auto
[qc43] €
Verzekering Brand
[qc44] €
Verzekering Familiaal
[qc45] €
Verzekering Diverse
[qc46] €
Telefoon
[qc47] €
Taksen Auto
[qc48] €
Taksen Gemeente
[qc49] €
Taksen O.V.
[qc50] €
Familiehulp
[qc51] €
Medische kosten
[qc74] €
Penale boeten
[qc75] €
Schoolonkosten
[qc76] €
Kinderopvang
[qc77] €
Totaal persoonlijke leningen
[qc52] €
Totaal auto leningen
[qc72] €
Totaal woning leningen
[qc73] €
Andere
[qc53] €
- [qc100]
[qc101] €
- [qc102]
[qc103] €
- [qc104]
[qc105] €
- [qc106]
[qc107] €
Totaal Uitgaven per maand
[qa2] €
Rest (Inkomen minus uitgaven)
[qa3] €
Rest per persoon per maand
[qa4] €
7. Medische kosten ongeval
Opleg Hospitalisatie
Factuur 1
[qc54] €
Factuur 2
[qc55] €
Factuur 3
[qc56] €
Factuur 4
[qc57] €
Factuur 5
[qc58] €
TOTAAL
[qa5] €
Opleg Revalidatie
Kine Thuis
[qc59] €
Kine Ambulant
[qc60] €
Revalidatiecentrum
[qc61] €
TOTAAL
[qa6] €
Bijkomende zorg
Consultaties
[qc62] €
Apotheek
[qc63] €
Varia
[qc64] €
TOTAAL
[qa7] €
Vervoerskosten
Bij Hospitalisatie
[qc65] €
Bij Nazorg
[qc66] €
Ambulance/Helikopter
[qc67] €
TOTAAL
[qa8] €
Drukkledij
Factuur 1
[qc68] €
Factuur 2
[qc69] €
Factuur 3
[qc70] €
TOTAAL
[qa9] €
Andere kosten (Specifieer)
- [qc80]
[qc81] €
- [qc82]
[qc83] €
- [qc84]
[qc85] €
- [qc86]
[qc87] €
- [qc88]
[qc89] €
TOTAAL
[qa90] €
Algemeen totaal medische kosten ongeval
=>
[qa10]
Terugbetalingscategorie
=>
[qa11]
Totaal gevraagd bedrag door Patiënt/verpleegkundige
=>
[qa12]
Betaling
Cheque
[qc110]
[qc111] €
[qc112]
Overschrijving
[qc113]
[qc114] €
[qc115]
Overschrijving
[qc116]
[qc117] €
[qc118]
Overschrijving
[qc119]
[qc120] €
[qc121]
Overschrijving
[qc122]
[qc123] €
[qc124]
Overschrijving
[qc125]
[qc126] €
[qc127]
Motivatie
=>
[qc71]
Beslissing commissie
=>
[qr21]